Request Custom Brace - DME Plus

Órteses e próteses personalizadas

Autorização para Faturar / Solicitação de Aparelho Ortodôntico

Data da avaliação

MêsDiaAno
Data
Informações para o paciente
NOME DA INSTALAÇÃO
Em que unidade de saúde o paciente se encontra?
ENDEREÇO DA INSTALAÇÃO
Endereço da Rua
CIDADE
ESTADO
CEP
NOME DO SOLICITANTE (DOR/PT/OT/OUTRO)
ENDEREÇO DE E-MAIL DO SOLICITANTE
Somente endereços de e-mail verificados e em conformidade com a HIPAA.
NOME DO PACIENTE
Data de nascimento do paciente
CARREGAR FOLHA DE ROSTO

Cancelarde
CARREGAR ANOTAÇÕES DE TERAPIA

Cancelarde
DATA DO MEDICAMENTO A DC

MêsDiaAno
Data
DATA DE VIAGEM DE DC PARA CASA

MêsDiaAno
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NOME DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO (DO/MD/NP)
NPI do profissional de saúde responsável pelo tratamento
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Livre LadoTipo
Confirmo ainda que recebi informações contendo: Declaração de Direitos e Responsabilidades do Cliente, Padrões de Fornecedores do Medicare, informações de contato geral e de emergência, Pesquisa de Satisfação do Cliente, Aviso de Privacidade HIPAA, Informações sobre Limitação de Aluguel (Aluguéis do Medicare), Processo de Reclamações da Empresa, informações sobre segurança domiciliar e de equipamentos, instruções de limpeza de equipamentos (se aplicável), prevenção de infecções, informações sobre garantia, escopo dos serviços prestados e possíveis taxas associadas. Compreendo minha opção de comprar ou alugar os itens de DME aplicáveis.

Baixe e revise os padrões do fornecedor do CMS.

Baixe e revise a Declaração de Direitos e Responsabilidades do Paciente.
ASSINATURA DO PACIENTE - O DOR/OT/PT/PROCURADOR PODE ASSINAR EM NOME DO PACIENTE, SE NECESSÁRIO.
Deve estar vazio:

Basta entrar em contato.

Coordenamos cada etapa do processo de reforço para seus moradores, desde o seguro até...
autorização para entrega para que sua equipe possa se concentrar no atendimento e seus pacientes possam se concentrar na recuperação.

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